Voorste kruisbandletsel kent een hoge prevalentie onder met name jonge sporters. Om de mechanische stabiliteit van de knie te herstellen en het algeheel functioneren te normaliseren, wordt er vaak gekozen voor operatieve reconstructie van de voorste kruisband (VKBR). Vaak zijn er hoge verwachtingen over herstel en sporthervatting. Echter blijkt dat slechts 65 procent van de jonge sporters (< 20 jaar) na VKBR terugkeert op het oude sportniveau. Daarnaast blijkt het risico op recidief letsel bij deze doelgroep groot. Verschillende tests en criteria voor return to sport (RTS) in richtlijnen en protocollen bieden houvast bij het opstellen van een fysiotherapeutisch behandelplan gericht op sporthervatting. Helaas is de toepasbaarheid en zeggingskracht van deze tests en criteria niet in alle situaties even eenduidig. In deze wetenschappelijke samenvatting van Gokeler, Dingenen en Hewett (2021)[i] delen we wat er tot op heden bekend is over RTS tests en criteria na VKBR.
Doel van het onderzoek
Het artikel van Gokeler, Dingenen en Hewett (2021), Rehabilitation and Return to Sport Testing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Where Are We in 2022?, bestaat uit een overzicht en kritische afwegingen op basis van beschikbare literatuur over RTS tests na VKBR. Aanleiding hiervoor is de tot op heden beperkte consensus over RTS criteria en de zeggingskracht van RTS tests als het gaat om recidief letsel van de voorste kruisband. Gokeler en collega’s (2021) beschrijven de belangrijkste bevindingen ten aanzien van RTS criteria en tests na VKBR en wegen deze kritisch.
Return to sport tests en criteria
RTS tests en criteria zijn erop gericht om verschillende risicofactoren die gepaard gaan met sporthervatting en mogelijk recidief letsel van de voorste kruisband in kaart te brengen. Een RTS testbatterij moet daarbij in ieder geval bestaan uit spierkrachttests, hoptests en tests voor het meten van de kwaliteit van het bewegen. Naast fysieke tests en metingen dient er ook aandacht te zijn voor de persoonlijke beleving van de cliënt en zijn/haar omgang met de situatie.
Spierkrachttests
In veel gevallen wordt spierkracht gemeten middels een manuele weerstandstest en gegradeerd middels de Medical Research Council Scale (MRC-schaal). Helaas is dit vaak niet nauwkeurig genoeg door de beperkte afbakening van de verschillende meetniveaus. Een beter alternatief is het gebruik van een hand-held dynamometer of metingen met gebruik van een legpress of leg-extension apparaat. Toepassing van de Limb Symmetry Index (LSI), waarbij de spierkracht van het aangedane been in vergelijking met de spierkracht van het niet-aangedane been in percentage wordt uitgedrukt, wordt afgeraden. Dit omdat er in veel gevallen ook in het niet-aangedane been sprake is van krachtsvermindering door neuromusculaire aanpassingen. Onderzoek laat tevens zien dat na twee jaar revalidatie bij VKBR slechts 14 procent van de cliënten 100 procent scoort op de LSI, en dus gelijke kracht heeft in het aangedane en niet-aangedane been. Het meten van spierkracht middels een maximaal test blijkt waardevol maar is op zichzelf onvoldoende. Het meten van kracht snelheid, explosiviteit en reactieve kracht in combinatie met maximaal kracht geven een betrouwbaarder beeld over de mogelijkheden voor RTS en het risico op recidief letsel.
Hoptests
Veelgebruikte hoptests binnen de revalidatie na VKBR zijn de single hop test, triple hop for distance test, triple cross-over hop en de zes meter timed hop test. Bij afname van deze hoptests wordt het aangedane been vergeleken met het niet-aangedane been, waarbij een LSI-score boven de 90 procent indiceert dat de cliënt klaar is voor sporthervatting. Ook hier blijkt, zoals hierboven beschreven, dat een vergelijking tussen beide benen kan leiden tot een overschatting. Daarnaast zegt een symmetrie in hoptests tussen beide benen slechts in beperkte mate iets over het algeheel symmetrische bewegen. Gokeler en collega’s (2021) merken daarnaast op dat de meeste hoptests enkel de sprongkracht met voorwaartse verplaatsing meten. Een aanvulling van hoptests die ook de zijwaartse sprongkracht en rotatiesprongen meet, geeft een realistischer beeld van de sportspecifieke bewegingen die van de cliënt gevraagd worden.
Kwaliteit van bewegen
Naast het inzetten van spierkrachtmetingen en hoptests is het ook van belang om te kijken naar de kwaliteit van bewegen. Vooral het landen na een sprong op het aangedane been blijkt in bewegen vaak asymmetrisch in vergelijking met het niet-aangedane been. Deze vermoedelijke compensatiestrategie in combinatie met aanpassingen in het bewegen van de romp, bekken en enkel lijken gelinkt aan een verhoogd risico op recidief letsel van de voorste kruisband. Om die reden is het van belang om ook aandacht te hebben voor de kwaliteit van het algehele bewegen van de cliënt.
Psychische factoren
Naast de fysieke impact vraagt revalidatie na een VKBR ook op psychisch vlak veel van een cliënt. Persoonlijke gedachten, ideeën en verwachtingen over de operatie, het revalidatietraject en sporthervatting spelen een belangrijke rol. Vooral de bereidwilligheid en het vertrouwen om sport te kunnen hervatten is een belangrijke voorspellende factor binnen RTS. Weinig vertrouwen in de fysieke functie van de geopereerde knie en angst voor recidief letsel zijn veelvoorkomende redenen waardoor cliënten niet of beperkt tot sporthervatting komen.
Toepassing RTS tests
Het inzetten van RTS tests is logischerwijs alleen van meerwaarde wanneer dit gekoppeld is aan een gericht revalidatieprogramma. Het volgen van een individu specifiek revalidatieprogramma gericht op kracht, mobiliteit, springen en wendbaarheid vergroot de kans op succesvolle sporthervatting. Daarbij is professionele begeleiding en goede therapietrouw gedurende het traject van wezenlijk belang. Over de beste tijdlijn van RTS bestaat in de literatuur discussie. Zo blijkt ook na 9 maanden, het meest geadviseerde moment voor RTS, de kans op recidief letsel van de voorste kruisband nog groot te zijn. In de periode van 9 maanden tot twee jaar na de VKBR blijkt 19,4 procent van de cliënten te maken te krijgen met recidief letsel en/of knieletsel aan de contralaterale zijde. Op welk moment de RTS tests de meeste zeggingskracht hebben, is daarmee nog onduidelijk. In de toepassing van de RTS tests dient ook rekening gehouden te worden met de zeggingskracht van de uitkomst. De RTS tests als testbatterij zijn niet in iedere sportspecifieke situatie even relevant en daarnaast geeft de totaalscore vaak een vertekend beeld. Belangrijker nog is de vraag welke consequenties er gekoppeld zijn aan de uitkomsten van de RTS tests. Zo is onvoldoende beschreven wat het advies is wanneer een cliënt niet voldoet aan de 90 procent uitkomst van de RTS tests. Tevens blijkt dat het overgrote deel wat niet voldoet aan de RTS criteria toch de eigen sport te hebben hervat.
Conclusie en aanbevelingen
Het artikel van Gokeler, Dingenen en Hewett (2021) toont dat ondanks de veelvuldige inzet van RTS tests en criteria bij VKBR het van belang is om kritische afwegingen te maken over de toepassing en meerwaarde ervan. Net als in veel andere gevallen gaat ook hier het principe van one-size-fits-all niet op en zal er per cliënt en per sportspecifieke situatie afwegingen gemaakt moeten worden. Om RTS na VKBR gericht in te kunnen zetten is aanvullende informatie over de karakteristieken van de specifieke sport, te denken aan niveau en type sport, en wat het vraagt van de individuele sporter noodzakelijk. Afhankelijk van deze informatie kan bekeken worden welke RTS tests en criteria er relevant zijn, hoe deze in te zetten zijn en op welk moment. Dit alles om daadwerkelijk succesvolle RTS te bereiken waarbij de cliënt kan terugkeren op het oude sportniveau en de kans op recidief letsel zo klein mogelijk is.
[i] Gokeler A, Dingenen B, Hewett TE. Rehabilitation and Return to Sport Testing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Where Are We in 2022? Arthrosc Sports Med Rehabil. 2022 Jan 28;4(1):e77-e82. doi: 10.1016/j.asmr.2021.10.025. PMID: 35141539; PMCID: PMC8811523. Rehabilitation and Return to Sport Testing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Where Are We in 2022? (nih.gov)
